Manipulationsbehandling

INDHOLD:
1. Manipulationsbehandling ved whiplashskade og evidens herfor
2. Lars Uhrenholts svar på 12 spørgsmål  om manipulation ved whiplash




1. MANIPULATIONSBEHANDLING VED WHIPLASHSKADE OG EVIDENS HERFOR


Manipulationsbehandling er en behandling, som skader nogle whiplashpatienter yderligere, mens det hjælper andre. 

De skader, jeg har hørt om, har været alvorlige forværringer i deres tilstand. Forværringer, som ikke er forsvundet igen. 
Derfor får manipulation et kapitel for sig selv. 

I pjecen ”Cervicale sikkerhedstests” udgivet af Fagforum for Muskuloskeletal Fysioterapi advares mod manipulation og mod mobilisation i yderstillinger i øvre del af nakken hos bl.a. patienter med usikker gang, faldtendens, dobbeltsyn, problemer med at synke, problemer med at tale, kvalme, svimmelhed, enkeltsidig hovedpine eller enkeltsidige nakkesmerter.
http://www.muskuloskeletal.dk/CustomerData/Files/Folders/10-rasmus-mappe/256_dffmt-cx-sikkerhed-folder-web.pdf
Altsammen symptomer, som mange whiplashskadede har. 

I et canadisk studie har forskere søgt evidens for ikke-invasive behandlingsformer ved whiplash i multible databaser og forskningsartikler fra 1980-2009 i den kroniske fase (længere end 12 uger efter whiplashskaden). Det viste, at der var begrænset dokumentation for, at ledmanipulation har effekt. http://www.hindawi.com/journals/prm/2010/487279/abs/ 

I et Cochrane review fra 2015 fandt man, at resultaterne af manipulation alene er meget varierede og af lav kvalitet. Heri fremhæves også, at risikoen for alvorlige bivirkninger ved manipulation eksisterer, men er sjældne. 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26397370 

I hvidbogen om whiplash måtte vi efter omfattende undersøgelse konkludere, at evidensen for brugen af manipulationsbehandling ved whiplashskader/nakkeskader både er for fejlbehæftet og af for ringe kvalitet. Med andre ord er det ikke overbevisende.



..........................................................................



2. LARS UHRENHOLTS SVAR PÅ 12 SPØRGSMÅL OM MANIPULATION VED WHIPLASH


Jeg har stillet en række spørgsmål til kiropraktor, lektor og ph.t. Lars Uhrenholt i forbindelse med en artikel til Whiplashnyt. Hans svar bringer jeg her. 
Anledningen til at stille spørgsmålene i efteråret 2018, var, at loven vedr. manipulationsbehandling et år forinden var lavet om. Det medførte, at også andre end læger og kiropraktorer fik lov at lave manipulationsbehandling. Også fx fysioterapeuter og alternative behandlere. Det vakte vældig stor uro blandt specielt læger, da loven blev indført, fordi mange mente, at manipulationsbehandling af især nakke og ryg burde være en specialistopgave forbeholdt læger og kiropraktorer. Dermed siger de også, at behandlingen ikke er uproblematisk. 

Der er kiropraktorer, der anvender udtrykket "justering" af led i stedet for manipulation, fordi mange forbinder manipulation med "knæk-og-bræk". Det er dog det samme, uanset hvad de vælger at kalde det. 


Lars Uhrenholt skriver følgende til mig (er bragt i Whiplashnyt nr. 4 2018):  

Nedenstående svar vedrørende manipulationsbehandling af whiplashskadede er givet for, at bidrage til en bedre forståelse af en meget anvendt behandlingsform af disse skader. Det er dog vigtigt at understrege på forhånd, at en whiplashskade ikke er en veldefineret tilstand og at begrebet manipulationsbehandling dækker over en lang række forskellige behandlingsteknikker der benyttes af flere faggrupper. Det er derfor ikke muligt at give korte og fuldstændigt dækkende svar. Mine svar tager udgangspunkt i min baggrund som kiropraktor, kliniker og forsker, og da kiropraktorerne er den faggruppe der primært varetager manipulationbehandling vil mine svar forhåbentligt være repræsentative. 
      

2.1. 
Hvordan foregår justering/manipulationsbehandling af nakken efter                  whiplash og hvad sker i leddet?

Ordet manipulationsbehandling dækker over en lang række forskellige behandlingsteknikker. En justering af et led er således en form for manipulationsbehandling. Til forskel for mobilisering, der beskriver mere langsomme og dybe bevægelser af led, så er en meget anvendt manipulationsteknik, som den kiropraktiske justering (chiropractic adjustment), kendt ved en præcis og hurtig, men ikke så dyb impuls der leveres kontrolleret i leddets passive bevægeflade (high-velocity low-amplitude impulse (HVLA)). Manipulationsbehandling udføres i dag af mange forskellige faggrupper med hver deres fortolkning og udøvelse heraf, men anvendes især af kiropraktorerne. Under en manipulationsbehandling forberedes patienten på hvad der skal ske så vedkommende kan slappe af under proceduren. Det pågældende led i rygsøjlen bliver isoleret igennem en præcis lejring af patienten. Derved opbygges en spænding lokalt omkring leddet hvorefter behandleren med en lille hurtig impuls med hånden frigør ledspændingen, hvilket ofte ledsages af en knæklyd. Man mener, at lyden primært stammer fra kollaps af en gasboble inde i leddet (cavitations hypotesen), men noget tyder på, at andre processer også bidrager til lyden, fx frigørelse af en menisk i leddet. Manipulationsbehandling efter et whiplashtraume kræver ofte en anderledes behandlingsstrategi sammenlignet med et ”almindeligt” nakkeproblem. Ikke desto mindre vil mange whiplashskadede have glæde af manipulationsbehandling, og det indgår derfor i behandlingsplanen for de fleste patienter.

 

 2.2. Er der forskel på justering af led og manipulationsbehandling?   
        Hvis ja: Hvori består forskellen? Giver begge behandlingsformer fx et              hørligt “knæk”?

En justering af et led er som nævnt en form for manipulationsbehandling. Når et led justeres benytter behandleren hænderne til at løsne leddet under anvendelse af en HVLA impuls og det vil det ofte ledsages af et hørbart knæk. Denne lyd er ganske ufarlig og selve behandlingen er som oftest ganske smertefri. Et led kan også behandles med andre teknikker, fx ved anvendelse af et instrument, og disse betegnes også manipulationsbehandling. Mange af disse teknikker ledsages ikke af et hørbart knæk.

2.3.      Hvad er indikationen for anvendelse af 
             justering/manipulationsbehandling efter whiplash?

Der findes velbeskrevne indikationer og kontraindikationer til manipulationsbehandling af kroppens led. Indikationen for manipulationsbehandling af en whiplashskade baseres på sygehistorien og de kliniske fund af den tilskadekomne. De hyppigste indikationer inkluderer stivhed og nedsat mobilitet af nakken og nakkesmerter. Da der er stor variation af whiplashskader vil nogle have stor glæde af manipulationsbehandling, imens andre måske slet ikke skal tilbydes denne behandlingsform. Hvilken behandling der skal tilbydes den enkelte patient beror derfor på en klinisk vurdering, foreliggende evidens, klinikerens viden og erfaring. Det er også vigtigt at vide, at manipulationsbehandlingen af whiplashpatienter ikke er afgrænset til nakken. I virkeligheden vil langt de fleste whiplashpatienter have gavn af behandling der inkluderer andre områder i bevægeapparatet fx brystryggen og lænderyggen, og nogle skal måske slet ikke justeres i nakken.

 

2.4   Hvornår skal man ikke give whiplashskadede
        justering/manipulationsbehandling? 

Der findes en række absolutte kontraindikationer til manipulationsbehandling af kroppens led, fx frakturer, instabilitet, svær osteoporose, vaskulære sygdomme og generel alvorlig sygdom. Desuden findes der mange relative kontraindikationer hvor behandleren skal være kritisk og udvise særlig opmærksomhed. Der kan derfor være særlige forhold jf. de nævnte, og ydermere baseret på klinisk erfaring der gør, at behandleren fravælger manipulationsbehandling og i stedet tilbyder andre modaliteter, fx mobilisering, bløddelsteknikker og træningsvejledning. Er behandleren uerfaren eller i tvivl bør der aldrig foretages manipulationsbehandling som det første behandlingstiltag i klinikken. Manipulationsbehandling skal således kun gives, hvis der er indikation for behandlingen og ingen kontraindikation til samme.

 

2.5   Kan patienten forvente symptomer eller ubehag efter behandlingen?

Formålet med behandlingen er helbredelse og/eller lindring af symptomer. Nogle patienter vil opleve forbedring, fx øget mobilitet og/eller smertelindring i umiddelbar forlængelse af behandlingen. Som ved alle former for behandling er der imidlertid en risiko for bivirkninger til behandlingen. Det er meget hyppigt, at patienten oplever kortvarige/forbigående milde gener og ømhed efter behandling, dog oftest af minutter til få timers varighed. Behandlingen af whiplashpatienten indeholder ofte manuelle tiltag, herunder manipulationsbehandling, og modtager flere forskellige behandlingsteknikker samtidigt. Derfor kan det være vanskeligt, at vurdere hvilken del af behandlingen der er skyld i en eventuel bivirkning. Selve manipulationsbehandlingen vil, når den udføres af en erfaren behandler, således ikke være smertefuld men måske ganske kortvarigt øm.

 

2. 6     Kan der opstå komplikationer efter justering/manipulation?
           Hvis ja: Hvilke? Hvordan kan man undgå, at de opstår?

Som nævnt kan der ved enhver form for behandling opstå mindre og kortvarige bivirkninger til behandlingen. Der findes ingen oversigt over udbredningen af bivirkninger og/eller komplikationer til behandling, herunder manipulationsbehandling af whiplashpatienter. Komplikationer, forstået som svære bivirkninger, efter manipulationsbehandling er dog meget sjældne. Generelt ved vi, at det er vanskeligt at vurdere, hvorvidt en eventuel alvorlig forværring og/eller tilkomst af nye smerter i forbindelse med behandlingen af en whiplashskade med manipulationsbehandling skyldes mangelfuld diagnostik eller selve behandlingen. En meget sjælden, men alvorlig lidelse der er rapporteret i forbindelse med manipulationsbehandling af nakken af patienter med nakkesmerter uden forudgående whiplashtraume, er spaltning af et halskar (dissektion). Videnskabelige undersøgelser finder dog ingen sikker sammenhæng imellem lidelsen og behandlingen, og der er heller ikke noget der tyder på, at patienter der modtager manipulationsbehandling af nakken har en større risiko for denne slags skader sammenlignet med patienter der ikke modtager manipulationsbehandling. Der er ligeledes intet der indikerer, at det skulle forholde sig anderledes for whiplashpatienter.

For at minimere risikoen for bivirkninger og komplikationer efter manipulationsbehandling bør man dog altid søge en faguddannet behandler, fx kiropraktor, læge eller fysioterapeut, da de blandt andet vil være uddannet til at foretage en grundig klinisk vurdering og evaluering af indikationer/kontraindikationer til behandling. Dette gælder især for whiplashpatienterne da deres tilstand oftest er mere kompleks end et ”almindeligt” nakkehold. Til trods for de sjældne komplikationer så forbliver manipulationsbehandling en meget sikker behandlingsform.

 

2.7   Hvor mange justeringer/manipulationsbehandlinger anbefaler du typisk
        ved whiplash og med hvor lang tids mellemrum mellem de enkelte                    behandlinger?

Se spørgsmål 8-9.



2.8   Er der et loft over, hvor mange gange der kan foretages
        justering/manipulation af nakken?

I princippet er der ikke et loft over hvor mange manipulationsbehandlinger man kan modtage. En korrekt udført manipulationsbehandling slider ikke, hverken på knogler eller led, den gør ikke et led hypermobilt eller er på anden måde skadelig for kroppen. Manipulationsbehandlingen frigør derimod ledbevægelsen i retning af normalisering og dette sker helt inden for leddets normale bevægelighed (anatomiske grænse). Så længe der er klinisk indikation for manipulationsbehandling vil den være relevant da den kan bidrage til et bedre behandlingsforløb for den enkelte patient.

 

2.9   Hvad anses for et passende tidsmæssigt mellemrum
        mellem 
justering/manipulationsbehandlinger?

Det afhænger fuldstændigt af problemets karakter og hvor patienten befinder sig i behandlingsforløbet, fx akut versus kronisk, svært versus let påvirket. Oftest vil man i opstarten af et behandlingsforløb benytte hyppigere konsultationer og i tråd med, at der tilkommer helbredelse og/eller lindring vil behovet for behandling, herunder manipulationsbehandling forventes at aftage. Intervallet imellem behandlingerne beror derfor på en løbende klinisk vurdering i hvert enkelt tilfælde. Vær opmærksom på, at manipulationsbehandlingen er bare en af flere behandlingstekniske tiltag der benyttes til behandlingen af whiplashpatienten. Manipulationsbehandlingen står derfor aldrig alene, til trods for at den i nogle tilfælde kan være helt afgørende.

 

2.10  Hvornår skal man evt. stoppe justering/manipulationsbehandlinger?
(ingen effekt, komplikationer eller andet)?

Når ledbevægelsen er normaliseret og der ikke længere findes indikation for manipulationsbehandling stoppes denne. Behovet for behandling af leddene kan dog vende tilbage, fx i de tilfælde hvor en samtidig muskelproblematik ikke er færdigbehandlet. Hvis manipulationsbehandlingen ikke bidrager til helbredelse og/eller lindring, hvis den ligefrem virker kontraproduktiv på de øvrige behandlingstiltag, eller hvis patienten reagerer uhensigtsmæssig på manipulationsbehandlingen så bør den stoppes eller teknikken forsøges ændret. I klinikken er en kontinuerlig evaluering derfor nødvendig for altid at sikre, at patienten løbende modtager den relevante og nødvendige behandling.



2.11. 
Har du en øvre grænse for, hvor mange
          justeringer/manipulationsbehandlinger, du vil/kan give? (I alt/over tid)?

Nej. Det giver ingen mening at tælle antallet af justeringer der gives til en patient. Det er den kliniske indikation og effekten af behandlingen der afgør hvilken behandling patienten skal modtage. Hvis den bedste behandling for en patient viser sig at indeholde manipulationsbehandling, så vil det naturligvis være en del af behandlingen denne patient skal tilbydes så længe det er indikeret og giver mening. Hvis der derimod ikke findes indikation for manipulationsbehandling så bliver den ikke anvendt. Målet med et behandlingsforløb i klinikken er altid, at opnå helbredelse og/eller smertelindring med øget livskvalitet til følge med eller uden manipulationsbehandling. I tråd med bedring i det kliniske billede vil behovet for behandling, herunder eventuel manipulationsbehandling, forventes at aftage.



2.12  
Hvad findes der af evidens for anvendelse af justering/manipulation ved
         whiplash?

En stor forskningsmæssig udfordring er, at whiplash er en heterogen størrelse. Dvs. der er stor variation imellem typerne af ulykker/traumer, skadesmekanismer, typer af personskader og måden hvorpå symptomer og smerter opleves af patienterne. I forskningen har det givet anledning til besvær med at drage relevante konklusioner. Der findes mange studier hvor manipulationsbehandlingen, oftest udført af kiropraktorer eller fysioterapeuter, har været en del af behandlingen. Flere af disse studier har vist, at patienterne oplever lindring især i den akutte fase, men at der er vigende effekt på den lange bane. Resultaterne har altså været meget forskellige. Nyere større publikationer (systematiske reviews, meta-analyser og guidelines) vedrørende behandling af akutte whiplashskader støtter generelt tværfaglige behandlingsforløb med fokus på patientundervisning (forståelse af smerter og problemets karakter), fastholdelse af kendte hverdagsaktiviteter, anvendelse af let smertestillende medicin, aktivering af patienten igennem træning, øvelser og vejledning, samt manipulationsbehandling, mobilisering og bløddelsbehandling. Behandlingen af den enkelte patient bør baseres på denne viden, men skal dog altid tage afsæt i den enkelte patients tilstand.

Hej!
Prøv at lave din egen hjemmeside ligesom mig! Det er nemt, og du kan prøve det gratis
ANNONCE